Mehr sinnbasierte Medizin wagen -
Unser Gastautor ist Medizinprofessor. Mit der ärztlichen Kunst und Wissenschaft, wie sie derzeit praktiziert werden, ist er allerdings so unzufrieden, dass er ein radikales Umdenken fordert
Von Peter Paul Nawroth - Tagesspiegel
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| Den Stab gebrochen. Nicht nur auf Daten, Statistik und Ökonomie, sondern viel mehr auf jeweils den einzelnen Patienten und sein oder ihr Umfeld zu schauen, könnte der Medizin ihren Sinn zurückgeben, sagt unser Autor Foto: Getty Images; Montage: Taylan Bayhan/TSP |
Denn wenn sie das Erfüllen ihrer Regeln für wichtiger hält, als dem Patienten zu nützen, dann hat sie ihr Ziel aus den Augen verloren.
Dann hat sie ihren Sinn verloren.
Moderne Medizin, das ist vor allem evidenzbasierte Medizin (EbM). Ihr Prinzip ist, dass nicht der „Halbgott in Weiß“ - die Eminenz - nach Gutdünken eine Therapie verordnen kann, sondern dass Fakten, Studien, harte Daten - die Evidenz also - Grundlage für eine Therapie sein müssen.
Interessen. aber nicht die des Patienten
Was soll daran falsch sein? Nichts, solange die Fakten auch wirklich hart und universell gültig sind zumindest. Doch schon das ist alles andere als selbstverständlich. Und vielerorts ist aus der EbM eine IbM geworden, eine interessenbasierte Medizin. Und das ist ein großes Problem. Denn um die Interessen der Patienten geht es da meist nicht.
Ein Beispiel soll dies verdeutlichen.
2017 wurde im renommierten Fachblatt „New England Journal of Medicine“ eine Therapiestudie publiziert. Es ging darum, ob ein Präparat zur Cholesterinsenkung auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen reduziert. Über 13 000 Patienten wurden in jeder Gruppe untersucht. Die eine bekam das Mittel, die andere - Kontrollgruppe genannt - nicht. 11,3 Prozent der Patienten in der Kontrollgruppe wurden krank. Bei denen, die das Präparat erhalten hatten, waren es nur 9,8 Prozent. Die Fachwelt war begeistert. Man kann das „relative“ Risiko um ca. 15 Prozent senken, hieß es.
Aber 11,3 minus 9,8 Prozent ergibt nur 1,5 Prozent. Tatsächlich ist das, und nicht jene 15 Prozent, der wirkliche Unterschied, die „absolute Risikoreduktion“. Das Ergebnis lautet also eigentlich: Die Wahrscheinlichkeit, dass das Mittel, das übrigens auch Nebenwirkungen haben kann, einem Patienten hilft, liegt bei 1,5 Prozent. Sie ist also sehr, sehr klein.
Geben und Nehmen
Mich interessiert nicht, was passiert, wenn 13 000 Leute ein Medikament nehmen. Mich interessiert der Mensch, der vor mir sitzt. Mein Patient. In der Studie war zwar hinsichtlich der EbM-Regeln alles o. k. Für meinen Patienten aber wurde kein Fortschritt erzielt. Möglich wäre der. Etwa, wenn man der Firma Folgendes sagen würde: Das war ein interessanter Schritt nach vorne, doch nicht ausreichend für die Zulassung des Medikamentes. Denn es hilft ja statistisch gesehen nur 1,3 von 100 Patienten. Ihr solltet also bitte noch herausfinden, wie man die Patienten identifiziert, denen das Präparat nützt. Außerdem müsst ihr klären, ob die Erkrankung nur für kurze Zeit oder für einen richtig relevanten Zeitraum vermieden wird, darüber sagt eure Studie nämlich auch nichts aus. Und wenn die Effekte etwa bei Asiaten größer als bei Europäern waren, müsst ihr das auch veröffentlichen. Und ihr müsst offenlegen, dass ihr viele Erkrankungen in einen Topf geworfen habt, weil bei der Untersuchung nur einer einzigen kein signifikantes Ergebnis herausgekommen wäre.
Aber man darf nicht nur fordern, sondern eben auch sagen: Damit ihr all das in Ruhe erforschen könnt, wird euer Patentschutz verlängert. Denn wer den Weg von der interessenbasierten zur sinnorientierten Medizin wirklich gehen will, muss auch Anreize setzen, die gute klinische Studien fördern. Das jetzige Patentrecht schadet dabei. Eine Reform würde wissenschaftliche Aufgaben wie die gerade aufgezählten berücksichtigen und Möglichkeiten bieten, Patentlaufzeiten zu verlängern. Das wäre zum Wohle der Erkrankten und der Hersteller, die ohne solche Schonfristen kaum Interesse haben, langwierige, teure Studien zu machen, die dann womöglich auch noch den potenziellen Patientenkreis verkleinern.
Werte, Laborwerte, Bewertungen
Insgesamt ist all das natürlich noch ein bisschen komplexer. Aber eines wird deutlich: Es fehlt bislang oft eine entscheidende Perspektive bei der Bewertung solcher Studien: die des einzelnen Patienten und der einzelnen Patientin.
Für sie oder ihn war laut dieser Studie ein Nutzten unwahrscheinlich. Und selbst insgesamt, im Mittel über Tausende gerechnet, war er nur gering. Und auch der Grat zwischen solch geringem Nutzen und schädlicher Therapie ist schmal. Das kann man in meinem Fach beobachten, der Diabetologie.
Wenn man „Diabetes“ hört, denkt man zuerst an Blutzucker und Insulin. Wenn ich einen Diabetiker behandle, denke ich aber zuerst an: Erblindung, Nierenversagen, Beinamputationen, Herzinfarkt, erhöhtes Krebsrisiko, Schlaganfall und Tod. Es sind die sogenannten diabetischen Spätschäden.
Aber wussten Sie, dass Ärzte mit Ausnahme des Risikos für ein diabetisches Koma das absolute Risiko für all diese Folgeschäden durch Zuckerkontrolle nur im einstelligen Prozentbereich reduzieren können? Deswegen stellen Ärzte, die die Studien selbst gelesen und verstanden haben, den Blutzucker nur in einem mittleren Bereich ein. Und aus Erfahrung. Erfahrene, gut informierte Ärzte versuchen nicht, den Blutzucker auf das Niveau von Nicht-Diabetikern zu drücken.
Doch der Glaube an den Laborwert „Zucker“ ist so groß, dass, obwohl es Hinweise gibt, dass Diabetiker, die älter als 75 Jahre sind, sogar weniger Herzinfarkte und Schlaganfälle bekommen als Nicht-Diabetiker, dennoch Studien durchgeführt wurden, um mit aller Macht und vielen Medikamenten den Blutzuckerwert möglichst zu „normalisieren“.
Blutzuckersenkung erfolgreich - Patient tot
Das Ergebnis: Kein Schutz, sondern vermehrt Todesfälle.
Wer übernimmt hier die Verantwortung? Leider lassen sich noch viele weiter Beispiele nennen, in denen von evidenzbasierter Medizin geredet wird, aber nicht das Patientenwohl im Mittelpunkt steht. Dazu zählen: Neue, immer niedrigere Grenzwerte für Bluthochdruck ohne tatsächlichen Nachweis, dass die dafür notwendige medikamentöse Behandlung mehr nützt als schadet. Oder auch die Orientierung am „metastasenfreien Überleben“. Letzteres klingt zwar gut, aber wir haben in den letzten Jahren lernen müssen, dass es wenig mit Lebensqualität und Lebenserwartung zu tun hat. Ähnliches gilt für Gewichtsreduktion und „gesundes“ Essen.
Die gegenwärtig praktizierte EbM bietet zu viele Schlupflöcher für nicht am Patientenwohl orientierte Interessen.
Was tun? Es würde schon helfen, die häufigsten wissenschaftlichen Irrtümer der Medizin einigermaßen auszuräumen. Dazu gehört die Verwechslung von Korrelation - also schlichtem Zusammenhang - und Kausalität - also echter Ursächlichkeit, aber auch übersteigerter Glaube an Grenz- und Schwellenwerte, das Unterschätzen der Gefahr einer Überbehandlung und die Unfähigkeit, Studiendaten durch die Brille des Patienten und nicht des Systems zu lesen. Und der Druck, „Positives“ zu berichten, schadet der kritischen Evaluation von Können und Nutzen. Denn zu wissen und zu sagen, was wir nicht wissen und nicht können, ist genau so wichtig.
Was nützt es?
Was wir uns fragen müssen: Begünstigen die Strukturen der evidenzbasierten Medizin Fehler wie die oben genannten? Ich denke ja. Denn sie stellen den Nachweis der Wirksamkeit einer Behandlung in den Mittelpunkt der wissenschaftlichen Arbeit, aber eben nicht den Sinn. Wenn man eine Studiengruppe groß genug wählt, kann ein marginaler Effekt statistisch als „signifikant“, also als Wirksamkeit, verkauft werden, auch wenn er für die allermeisten Patienten irrelevant ist. Oder: Wenn ein neues Krebsmedikament das metastasenfreie Überleben etwas verlängert oder das Gesamtüberleben um fünf Monate, dies aber mit Schmerzen an Händen und Füßen einhergeht, wird deutlich, dass „Sinn“ weiter greift als Signifikanz in der Statistik. Nur der Nutzen der Therapie für den Patienten, der zu mir kommt mit seinen Hoffnungen und Ängsten, seiner besorgten Familie, seinen Plänen und seinen Erfahrungen, kann letztlich mein Handlungskriterium sein.
Die wichtigste Frage lautet: Was ist die Sicht des Patienten?
Auch hier könnten Studien helfen. Die müssten fachübergreifend sein und die Wirkung einzelner, konkreter medizinischer Interventionen über lange Zeiträume genau untersuchen. Ein großes Problem hier ist, dass sich staatliche Institutionen fast vollständig aus der Finanzierung großer Therapiestudien mit vielen Probanden zurückgezogen haben und diese ganz der Pharmaindustrie überlassen. Aus der Sicht meines Patienten wäre es sinnvoll, wenn alle wissenschaftlichen Veröffentlichungen schon in ihrer Zusammenfassung verpflichtend die für ihn wichtigen Fakten - das absolute Risiko und das zu erwartende zeitliche Ausmaß der Verschiebung des Beginns einer Erkrankung etwa - ebenso nennen müssten wie die Kennzeichen der Patienten, denen das Präparat nützt, und derer, denen es nicht nützt.
Der etwas andere Mut zur Lücke
Würde man dies zur Pflicht machen, wäre der größte Schritt getan. Würde man dann noch die Fachgesellschaften zwingen, für ihre Therapieleitlinien Studien mit erwiesenermaßen geringer Aussagekraft und hoher Fehlerquote gar nicht zur Entscheidungsfindung heranzuziehen, wäre das der zweite große Schritt. Stattdessen müsste man sich immer mehr an derzeit entwickelten Werkzeugen zur Nutzung von Erfahrung und Intuition der Pflegekräfte und Ärzte orientieren.
Da es nicht sinnvoll ist, dass Leitlinien zwar gesicherte Aussagen über Wirksamkeiten von Therapien enthalten, in ihnen aber kaum die Rede von den genauso gesicherten Wissenslücken und offenen Fragen ist, wäre das Offenlegen von Wissenslücken nicht nur wichtig für die Forschung, sondern als dritter Schritt notwendig für eine sinnorientierte Medizin.
Das System ist gestört. Kürzlich etwa wurde eine Studie bei Hochdruck-Patienten in Afrika publiziert, deren Daten nur Rückschlüsse zuließen, ob ein Medikament den Blutdruck senkt, aber nicht, ob es Infarkten oder Schlaganfällen vorbeugt. Sie hatte das erkennbare Ziel, dort teurere Hochdruckpräparate zu vermarkten. Es wäre etwas anderes, hätten die Firmen das Geld investiert, um zu untersuchen, mit welcher Hochdrucktherapie man wirklich - konkret und bei welchen Patienten - Herzinfarkte und Schlaganfälle verhindern kann.
Wege aus der Sackgasse
So könnten Schritte von einer evidenzbasierten zu einer sinnorientierten Medizin aussehen. Die medizinische Wissenschaft muss dringend umdenken. Von der Planung einer Studie bis zur Veröffentlichung müssen medizinische Forscher konsequent die Patientenperspektive einnehmen. Sie müssen die untersuchten Parameter entsprechend wählen. Wir, die Wissenschaftler, haben die Aufgabe, Arzt und Patient konkrete Informationen zu liefern, anhand derer kluge, sinnvolle Entscheidungen individuell möglich werden.
Die Art und Weise, wie wir inzwischen evidenzbasierte Medizin betreiben, hat uns tief in eine Sackgasse geführt. Ihre guten, sinnvollen Seiten können wir aber nutzen, um sie zur sinnorientierten Medizin weiterzuentwickeln.
- Der Autor ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Endokrinologie, Stoffwechsel und Klinische Chemie des Uniklinikums Heidelberg. Sein Buch „Gebt der Medizin ihren Sinn zurück“ ist im Springer Verlag erschienen und kostet 19,99 Euro.
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und flugs wird ein solcher patient, wenn er denn seinen arzt aufsucht, zu einer art "steinbruch" oder "baugrube", an dem es also stück für stück von den verschiedensten "fachrichtungen" in zusammenarbeit mit der pharmaindustrie, den krankenkassen, und den globalen festsetzungen irgendwelcher laborwert-ausschüsse, irgendetwas zu richten und instandzusetzen oder auszuwechseln und hinzuzufügen gibt - ob es nun "notwendig" ist oder nicht, das sei mal oft dahingestellt.
und die gute alte "erfahrungsmedzin", wie sie seit jahrtausenden im "volk" existiert, wird ganz bewusst von akademischem kauderwelschvokabular abgelöst und in den hintergrund katapultiert, so dass die meisten patienten erst recht ängste produzieren, irgendetwas von den vielleicht bei ihnen übele nebenwirkungen auslösenden "verschriebenen" arzneien wegzulassen oder in den gulli zu schütten, denn das wäre ja dann eine umweltsünde sondergleichen.
dann lieber schlucken pille für pille und tropfen für tropfen und nach leiden und stöhnen wieder ausscheiden, denn vielleicht hilft's ja doch irgendwo und irgendwie - aber nichts genaues steht nicht mal auf dem beipackzettel oder ist von dort nicht in normalsprech zu übersetzen.
vor einigen jahren war ich wegen einer bluthochdruckattacke im krankenhaus - und wurde da in 5 tagen blutdruckmäßig medikamentös eingestellt - auf meinen neuen zielwert: 120:80...
nach dem krankenhausaufenthalt sollte ich schnurstracks einen kardiologen aufsuchen zur weiterbehandlung - und der tauschte alle medikamente aus - natürlich nur im rahmen dessen, was meine kasse denn dazu auch refinanziert - und er raunte: die verschriebene krankenhausmedikation sei auch in ordnung gewesen - aber seine neu-medikation habe etwas mehr - und jetzt kommts: "moderne forschungsmäßig neueste medizinperformance" - und statt im krankenhaus 2 tabletten morgens schlucke ich nun seitdem jahr für jahr morgens 6 tabletten - und den blutdruck von 120:80 halte ich konstant ein - so gut, dass ich oft bei schnellem aufrichten sogar etwas schwindelig werde.
aber heute nach den jahren traut sich niemand - mein jetziger hausarzt nicht, der kardiologe als facharzt alle 2-3 jahre nicht - und ich auch nicht - mal etwas von diesem morgendlichen chemischen arzneimittelcocktail abzusetzen und mich gegebenenfalls neu einzustellen: mein hausarzt meint, einen gut schnurrenden motor dürfe man spritmäßig nicht irritieren... -
so-so - und wir alle laufen wie die lemminge wegen der knappen zeitressourcen im medizinischen ambiente dort hinterdrein - nur gut, dass man inzwischen weiß, dass lemminge doch nicht in suizidaler absicht über den felsen ins wasser springen - das war ein wissenschafts-"fake"...
aber wer mit meiner scheinbar gottgegebenen medikation wem alle etwas gutes tut, das blicke ich nicht - und die begünstigten untereinander blicken das auch nicht mehr - ich wenigstens habe ja ab und zu etwas schwindel... -
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